Hoy si, reconfortado por la aparicion de viejos revolucionarios que alumbraran los caminos de la sociedad, me voy a dormir tranquilo y cualquier duda el lunes llamo al buffete.

No creo que un avance en la medicina intensiva de los ultimos años en el sector público haya sido:
La renovación de mas del 70 % del parque tecnologico de los CTI de ASSE ( mas de 60 ventiladores, monitores, gasometros, cardiodesfibriladores, etc) 
ni haber logrado el reconocimiento de funcionario publico ( saliendo de los contratos chatarras de administraciones anteriores por la Comision de Apoyo de 20 años de evolucion ( cerrada por Ley ahora) , pasando ahora con cargos presupuestales , con reconocimiento pleno de los derechos laborales y garantias plenas) , 
ni haber recuperado un 10% del valor hora médica por encima del IPC, ni haber generado mas de 40.000 horas             ( cuarenta mil horas medicas nuevas para intensivistas jovenes) con la apertura de mas 30 camas de CTI              ( Maldonado, Minas , Rivera, expansion de Florida y Español, Centro Coordinador de CTI) y estar generando 24 camas mas on 52.000 horas adicionales ( cincuenta y dos mil adiconales) en el Centro de Trauma en el Ed Libertad (lo que totaliza mas de 90.000 hs medicas de laburo concreto ) tengan que ver con algun avance en la especialidad . Esto es para gente joven, para intensivistas jovenes que ahora estan laburando en esos lugares y antes no.
Todo esto fue seguramente obra del espiritu santo. 
Por eso ahora algunos critican tranquilos todo lo que se mueve ( aunque luego volvamos a ver en la proxima campaña a varios de esos con la banderita tricolor en el auto).
Cuanto conocimiento iluminado para evaluar a otros y por sobre todo como se han callado algunos en el pasado cuando otros influyentes intensivistas asesoraban ministros de salud de otros partidos. 
Eso es autocritica, por suerte siguen alli los siempre recordados prejubilatorios colegas de mente clara. 
La verdad lo que pretendio ser un foro para aportar, colectivizar, generar propuestas ,lo hicieron mierda unos pocos. 
Compañeros, Ta siempre.

Estimados colegas: como todos y en todas las guardias comentamos la actual situacion de la Medicina Intensiva. 
La preocupación que todos tenemos nos estimula a pensar y plantear las diferentes visiones. Como ya mencionamos en algun otro blog el Paquete  de  soluciones tiene que alcanzar sino la totalidad, a la mayor parte de los intensivistas: jovenes, edades intermedias y no tan intermedios , apuntando a las dos caras de la moneda ( mejora de la calidad asistencial y mejora de la calidad de vida del medico).
Sin embargo , no tenemos hoy una Visión nítidamente definida  y menos aún consensuada de como debería estar laboralmente organizada  la MI.


Es si , prácticamente unánime que cualquiera sea la solución, la misma requiere de una inversión ( recalco inversión por su retorno económico al propiciar la salida de la medicina defensiva actual y la actualización continua)  y esa inversión tiene que involucrar a todos los intensivistas, bajo el principio básico de justicia distributiva.  


Entre varios colegas de CASMU hemos pensado en un esquema muy general que puede orientarnos en la discusión y contribuir en el  desarrollo conceptual futuro. 
En función de esto se elevará a la SUMi un documento específico con insumos para la discusión en Asamblea y las distintas Unidades.


Inicialmente debemos proponernos una serie de objetivos para su elaboración:

• Lograr el concepto de pago POR CARGO MEDICO INTENSIVISTA dejando el concepto de  salario atado al valor hora como hoy.                                                                                            Estos cargos tienen dos niveles: Alta dedicación full time :( mejor pagos por esto último) y Medico intensivistas  de "cargo  transversal clásico" ( tanto cargo transversal como cargos > 55 años) cuyo valor hora debería ser del 85 % del de los cargos longitudinales. 
• Lograr la transformación de "cargos actuales transversales clásicos" de 8 a 8 en cargos de 14 a 8, sin perdida de la actual remuneracion por 24 hs.( esto implica un incremento de  aprox 20 %).
• Un incremento de la licencia de 15 días adicionales  al año, pudiendo ser fraccionada en tres veces.
• El Financiamiento de estos cambios debería ser a través  por FONASA o presupuesto del sector publico, obteniendo fondos específicos para Cargos de Alta Dedicación   ( de cobertura longitudinal diaria de 8 a 14 y naturaleza Full Time ) y de las " horas de salida extra UMI de > 55 años: ver mas adelante). 
• Definido esto, el mercado laboral futuro contendría una combinación de tres tipos de cargos con tres puntos de corte etarios: ( > 55 años, entre 40 y 55 años y < 40 años) según se explica a continuación:

1. Una primera fase de desempeño laboral ( fase de ingreso)  desde la obtención del título hasta los 40 años ( puede ser otro punto de corte etario) con cargos trasversales semanales de 14 a 8 hs. 
2. Una segunda fase : con apertura de Cargos longitudinales ( con cupos limitados  para 70 cargosaprox ) a los que el intensivista podria acceder por concurso a partir de los 40 años, manteniendo en los Cargos Transversales,aquellos que no accedan a los CAD.
3. Una tercera fase de inicio a partir de los 55 años ( u otra edad ) donde el especialista deja de hacer noches y fines de semana, mantiene la remuneración por CARGO, realizando guardias de 8 a 20 y compensando el resto del cargo desempeñando  tareas  en la Institución donde trabaja a nivel de Comites           ( Infecciones Hospitalarias, Auditoria Medica, Seguridad del Paciente, Elaboracion de protocolos, seguimientos e  intervenciones extra-UMI a nivel de sala, emergencia , asistencia en sedoanalgesia, tomografias, etc).        
4. A partir de esta tercera fase es posible entonces identificar y realizar el seguimiento de los profesionales en el sistema, conociendo la salida progresiva anual de colegas del mercado laboral , informacion basica que permitiría a la Fmed planificar la formacion de especialistas basandose en la estructura del mercado.
5. Este esquema general del trabajo medico contribuye sin duda a la mejora de la calidad asistencial ( médicos mas descansados, mas actualizados, de seguimiento diario) y calidad de vida del medico ( con salidas hacia cargos totales o parciales con menor carga y burn out) . 
6. Facilita el ingreso programado a la especialidad en funcion de las necesidades del mercado laboral ( que para ello deberá estar estructuralmente definido como tal y en una especialidad como la nuestra  perfectamente puede realizarse un seguimiento de los RRHH que van año a año saliendo del mercado).
7. De esta manera si se logra bajo el principio de justicia distributiva, una mejorar calidad de vida, salario y acceso a cargos titulares que benefician a la totalidad de los intensivistas.

Pero surge la pregunta de cuanto cuesta este cambio? 
Para ello debería financiarse:

1. La totalidad de los cargos de alta dedicación ( unos 100 millones de pesos al año distribuidos en 50 cargos , el sector publico dispone ya de fondos para los primeros 15 aprox.) y
2. La cobertura de horas de la salida de las Unidades de los mayores de 55 años. 

El resto ( los cargos transversales de hoy) ya se encuentra financiado, dado que las instituciones disponen en su caja de estos salarios que abonan mensualmente. 
Por esto si las IAMC recibieran estos fondos complementarios, no les ocasionaría ningún impacto económico.
De esta manera y seguramente con algo menos de 180 millones de pesos (< 10 millones de dólares ) al año adicionales se podría reestructurar el sistema. 

• ¿Pero esto es mucha o poca plata?. 
• ¿Conocemos los intensivistas como participamos en el gasto en salud de las Instituciones y el impacto que representa cualquier cambio de prácticas?   

Si uno compara esta cifra con el costo que puede representarle al sistema ( de mas de 676 camas)  que 1 de cada 3 pacientes internados permanezca en la Unidad              SOLO  un día mas al "deseable o necesario" ( producto de la medicina defensiva) y a un costo promedio de 700 dolares diarios por día-cama, el sistema tendría alrededor de 157.000 dolares por día de pérdida : unos 60 millones de dólares al año. 
Como se ve ( y se ha demostrado a nivel mundial ) la especialidad gestiona una porción extremadamente importante del gasto en salud de las Instituciones (hasta el 30 % del gasto de pacientes agudos y 8 % del total del gasto Hospitalario)  y cualquier cambio de las practicas asistenciales puede repercutir de una  forma económicamente fulminante. 
Por todo esto debemos tener la capacidad de armar una propuesta y convencer a todas las partes y que resulte eficiente para todo el sistema.    
Tomemos conciencia, la seguimos.

A modo de  ejemplo se recomienda " googlear" el excelente trabajo de Carrasco y Pallares sobre costes de calidad publicado en la revista Medicina Intensiva Española.






Costes de la calidad en Medicina Intensiva. Guía para gestores clínicos*

Cost of quality in Intensive Medicine. Guidelines for clinical management 

Revista de Calidad Asistencial (Rev Calidad Asistencial 2005;20(5): 271-284) 

  

G. Carrasco¹; Á. Pallarés² y L. Cabré¹

¹Servicio de Medicina Intensiva. Sociedad Cooperativa de Instalaciones de Asistencia Sanitaria.
Hospital de Barcelona. Barcelona. España.
²Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia Blanquerna. Universidad Ramón Llull. Barcelona. España.

A la pipetua ! por fin se puso interesante. No se mediquen cros, no hace falta, estoy de acuerdo de nuevo con fabio, y casi sin matices cosa que debo confesar por demás me preocupa ( esa coincidencia ), tenemos que lograr poner arriba de la mesa en el debate sobre la seguridad asistencial de la medicina intensiva, aspectos organizacionales que como menciono Javier son de cuando nació la especialidad como tal hace 40 años y necesariamente deben ser modificados. Mucho de lo planteado en la negociacion ( camaras de videos, auditorias ,etc) son medidas gatopardistas y todos sabemos no mejoran la calidad asistencial. Si se pretende solucionar este tema de forma seria y basada en la experiencia y evidencia que surge de muchos pasies tendran que escuchar lo que SUMI tiene para aportar. Si sale plata, si sale plata. Pero es posible hacer algunos cambios de impacto que implican reestructuras laborales con mucho menos costo del que surge o queda por la aplicacion de medicina defensiva como practica resultante de lo acontecido. Se esta verificando un incremento en las estadias de las Unidades producto de ello y por lo tanto agregando mas lista espera de pacientes criticos, por lo cual nos preocupa ( aunque no unicamente) sobre todo el paciente del sector publico, sector que con estrategias de subcontratacion queda muy expuesto en este aspecto.

Estimados cros: Estoy muy de acuerdo con la mayor parte de lo que aporta Fabio Grill es su opinion. 
Crear para una mejor especializacion y continuidad los Comites Cientificos, base de la organizacion cientifica de la SUMi, desde donde se organiza el componente de formación y actualizacion del conocimiento ( Congresos, Jornadas, EMC, Integracion en Comision de residentes, etc).
Y una vertiente mas gremial de cros que se especializan en la organizacion del trabajo medico, aspectos de las condiciones laborales, recomendaciones en la gestion, etc.

A continuacion les copio la opinion de otro colega, el Dr Nicolas Nin desde España donde vive una realidad desde la que sin duda puede aportar y que en lo personal estoy en un todo de acuerdo: 
" Hola Kike
ya he visto que se esta armando un movimiento muy activo en la red.
Cosas a pesar.
1. Si queremos mejorar la calidad de asistencia y la calidad de trabajo, hay que incorporar cargos longitudinales en todos los CTIs publicos y privados. En españa en la mayoría de los privados tambien hay gente por la mañana, pocos, pero hay cargos longitudinales de 8-3 de la tarde y la guardia empieza a partir de las 3. 
2. La gente mayor de 55 años no hace mas guardias, compatibiliza en horario quedandose 2 tardes, dando cursos, y haciendo tareas administrativas (comite de investigacion, comite etico, de seguridad, etc) estas horas se le consideran laborales por que esta en representacion al servicio y al hospital
3. Implicarse con el proyecto, si estas en un cargo longitudinal no podes estar en mil lados, hay que implicarse a full en el proyecto, sino la cosa no funciona.
4. Tenemos que exigir tecnología de punta en las UCIS, y sistemas que sean mas seguros."
Permitanme completar que en algunos aspectos seria trascendental para la especialidad, avanzar en el concepto y puesta en funcionamiento de remuneración por cargo medico intensivista , donde este estipulado por ej que a determinada edad ( o ante situacion de enf) el colega pasa a cumplir funciones como las que relata Nicolas. 
Me parece bien la idea de Cargo Alta Dedicacion full time convergiendo con cargos trasversales que inicien a las 15 hs pero sin perder el ingreso por guardia de hoy dia. 
Esto representa en forma directa un incremento cercano al 20 % ( si bien es un 25% del horario de guardia , los CAD no incluyen el fin de semana por lo cual el % es algo menor). 
No requiere esta decision de guardias de 15 o 14hs a  8 hs de mayor inversion ya que las IAMC hoy en dia ya cuentan en su caja con el dinero del salario de los intensivistas en regimen 8 a 8. 
Como contraparte deberia exigirse al profesional una base de creditos por cursos de Educacion Medica Continua , por ej.
De esta manera, solo habrai que financiar de manera extra la totalidad de cargos privados  a crear, que bien puede ser via FONASA incluyendolo como una Meta nueva que las Instituciones deben lograr. 
Como todos saben las IAMC hoy reciben del FONASA un componente CUOTA y un componente  META SANITARIA , este aspecto se agregaria al de METAS que hoy ya reciben .
De esta forma se cierra el circulo de mejora continua de la calidad, al obtener las IAMC un componente meta adicional a la cuota FONASA que hoy recibe por disponer de una Unidad de Medicina Intensiva HABILITADA Y CERTIFICADA CON SELLO DE CALIDAD ASISTENCIAL.  
 Me parece buena idea pero entonces una decision estrategica seria salir progresivamente de la remuneracion por hora y pasar a la remuneracion por cargo ( sobre todo en los titulares). 
Finalmente , estoy convencido que cualquier reestructura que impulsemos como SUMI y que necesariamente va a requerir un financiamiento , tiene que llevar un principio rector de justicia distributiva para la totalidad de los intensivistas. 
Garantizando este principio, todo se puede trabajar como propuesta. Aportemos ideas , es el momento.

De acuerdo con las valoraciones de Fabio sobre la Asamblea de la Sumi en el SMU, con algunos matices menores ( sobre todo FB , es lo mismo y esto esta creado teniendo la ventaja que es dos en uno ya que tienes el mail integrado al google +). Solo resta incluir a otros colegas por mail.
Respecto a la asamblea tengo la misma valoración, numerosa e importante, con aportes desde múltiples perspectivas que enriquecen la discusión (  tematicas de género mejor definidas y bien conceptualizadas aplicadas a las intensivistas,  propuestas sobre variantes de retiro medico, reclamo de valores hora diferentes, cargos vs valor hora, etc) . 
Se sale con una hoja de ruta bien definida sobre como seguir para ir definiendo los temas de manera colectiva y participativa , que sinteticamente incluyen una primera etapa de "censado de opinion" de cada intensivista en su lugar de trabajo a traves de una encuesta semi-estructurada donde definidos los ejes tematicos de interes general ( retiro medico total o parcial, licencias, valor hora base con eliminacion de Grado II  cargos longitudinales full time, polticas de genero, camaras de vigilancia continua sobre nuestro trabajo,subsidios por enfermedad,etc) cada uno pueda ponderarlos. 
Ademas de identificar los ejes tematicos y levantar las opiniones al respecto tenemos que poder ordenarlos en un sistema de prioridades teniendo como objetivo general acordado que cualquiera sea el mix definitivo de la propuesta, el mismo  debera contener soluciones que nos beneficien a todos y cumplan con el ABC que manifestamos en algun correo anterior : A) Mejora la calidad asitencial y la seguridad del paciente, B) Mejora la calidad de vida del médico y su equipo asistencial y C) logra el financiamiento adecuado para que sucedan los puntos anteriores.    
Algunos compañeros se encuentran elaborando una propuesta de cuestionario a bajar a las Unidades con la finalidad de proponerla a la Cd de SUMI como insumo esta semana. Seguramente el 25 de Mayo ( no sabia lo de la fecha ya definida y no es un fin de semana creo) se realizaria una Encuentro Nacional de Intensivistas donde se realizaría la sintesis en base a esas opiniones .
Pero es fundamental que cada uno ahora opine libremente sobre como ve la especialidad, como quiere trabajar en ella, con las condiciones de trabajo y de remuneracion que crea justas.
 Abz      

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Enrique Buccino.

Estimados Colegas: hoy  a las 14 en el SMU se realizará la asamblea de SUMI para tratar los temas de publica notoriedad y difusión en los medios de prensa.
No esta aún claro ( tenemos información aún parcial y fragmentada) si los cambios van a ser impulsados a través de una Ley, decreto o cambios en la normativa.
Dado que involucran modificaciones sustantivas e históricas en la organización del trabajo médico         ( cámaras de vigilancia continua, fraccionamiento de guardias, cargos nuevos longitudinales, licencias, mejora en régimen de licencias maternal, retiro médico, eliminación de grado II , etc) y que seguramente en la asamblea se comuniquen oficialmente las propuestas, el tema adquiere una importancia muy significativa.
En nuestra opinión, una reestructura de tanta trascendencia e impacto laboral ( mantenido  por muchos años de llegar a implementarse) exige una participación amplia, con mecanismos de consulta bien definidos que ojalá hoy podamos elaborar en forma colectiva y llevar a cada CTI para que los colegas opinen al respecto.
Más allá de la discusión del contenido de esta Reforma Laboral de los Intensivistas y previo a ello, debemos definir la mejor forma en que circule la información y se toman las futuras decisiones.
Asegurar la más amplia participación con la herramienta que se prefiera para que cualquiera sea la propuesta definitiva , la misma sea respaldada por una amplia mayoría de colegas de la especialidad.
Ha sido públicamente expresado a traves de la RED Medica por algunos compañeros del SMU ( que es quien formalmente lleva adelante los planteos)  que van a considerarse los planteos de los Intensivistas y la SUMI ( damos fe en ello), por lo que ahora  obviamente nos toca mover a nosotros todos.
Participemos, no hagamos únicos responsables finales a algunos de los compañeros que han estado trabajando denodadamente por mejorar la Medicina Intensiva.
Respaldemos sus propuestas  ( que son buenas ) y participemos para enriquecerlas y hacerlas de y para todos.
De lo contrario, si las cosas al final del camino no son como pensamos debían ser, a a llorar al cuartito.  

Enrique Buccino