Recomendable trabajo del colectivo la pitanga

https://files.acrobat.com/a/preview/e53ffc7e-217f-4dd1-9d91-e56c9a7a9ac3

Montevideo,  23 de julio de 2012

Por la presente elevo mi renuncia a la función de Director del Centro Hospitalario Libertad.

Razones de índole exclusivamente personal motivan la decisión de alejarme de la función encargada hace algo más de 8 meses.

En este plazo, en nuestra opinión se ha avanzado en la elaboración del Proyecto en varias de sus dimensiones, adjuntando a esta nota, un resumen de las actividades, informes de avance (pág 1-97) y planillas de datos actualizados (pág 1-12)  con la información relevante, alguno de ellos ya presentados a nivel de Directorio y Gerencia General.

Los mismos contienen los productos  elaborados en las áreas de trabajo encomendadas en la resolución de Directorio del 19 de octubre 2011, que crea la Dirección del Centro.

Específicamente, se avanzó en el diseño del Programa Médico Asistencial, pautas de funcionamiento  técnicas, análisis de necesidades  sobre el número y perfil de trabajadores de la salud a incorporar y un detalle técnico pormenorizado del equipamiento y mobiliario a adquirir con su correspondiente estimación de costos.

En estas últimas áreas importa destacar el apoyo, dedicación y trabajo conjunto brindado por las Direcciones del INOT, Hospital Español, Unidad Ejecutora 105, RAP Metropolitana  Gerencia Administrativa, de RRMM y Departamento de Licitaciones y Compras de ASSE. 

A este último, se le proporcionaron los pliegos de licitaciones de equipamiento de alta tecnología, para las áreas de cuidados críticos, con las especificaciones técnicas correspondientes.  

      

                                                     

                                                           Dr Enrique Buccino.                                                                                    

Mucho mas temprano que tarde y mientras discutimos el tsunami tecnologico nos pasara por encima.............

http://scholar.google.com.uy/scholar_url?hl=es&q=http://c371272.r72.cf1.rackcdn.com/JMTM-Vol1-Issue1.pdf&sa=X&scisig=AAGBfm2EBzVAGwnzu5os0EErrycCBdX5JQ&oi=scholaralrt

Tomar decisiones cansa

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By rafabravo / 3 junio 2012 / Medicina basada en la evidencia, Medicos / 2 comentarios

Decisiones difíciles: Cuando tomar decisiones cansa su cerebro

El cerebro es como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz.

Traducción de Tough Choices: How Making Decisions Tires Your Brain. Scientific American by On Amir   2008.

La mente humana es un dispositivo extraordinario. No obstante, no es ilimitado. Hay una cantidad creciente y considerable de investigación centrada en una particular limitación de la mente Tiene que ver con nuestra capacidad de utilizar unas características mentales conocidas como funciones ejecutivas o (cognitivas superiores).

Cuando te centras en una tarea específica durante un período prolongado de tiempo u optas por comer una ensalada en lugar de un pastel, estás flexionando los músculos de la función ejecutiva. Ambos procesos requieren un esfuerzo consciente, tienes que resistir la tentación de dejar vagar su mente, o la tentación de disfrutar de un dulce. Resulta, sin embargo, que el uso de la función ejecutiva, un talento en el que todos nos basamos a lo largo del día- recurre a un único recurso de capacidad limitada en el cerebro. Cuando este recurso se agota en una actividad, nuestra capacidad mental puede verse gravemente obstaculizada para otra actividad sin aparente relación. (Ver aquí y aquí.)

Imaginemos, por un momento, que se enfrenta a una decisión muy difícil sobre cuál de dos ofertas de trabajo a aceptar. Una de ellas ofrece un buen sueldo y seguridad en el trabajo, pero este es bastante rutinario, mientras que la otra es realmente interesante y con un salario razonable, pero ofrece poca seguridad. Es evidente que usted puede resolver este dilema de muchas maneras. Pocas personas, sin embargo, le dirían que su decisión puede estar afectada o influenciada por si resistió o no, el impulso de comer galletas antes de contemplar las dos ofertas de empleo.

Una década de investigación en psicología sugiere lo contrario. Actividades no relacionadas, que gravan la función ejecutiva tienen efectos importantes y persistentes, que pueden afectar su capacidad para tomar una decisión tan importante.

En otras palabras, puede elegir el trabajo equivocado, ya que no se comió una galleta.

Tareas agobiantes

Pero, ¿qué tipo de acciones agota la función ejecutiva y afecta a la toma de decisiones posteriores? Hasta hace poco, los investigadores se centraron en las actividades que involucran el ejercicio de auto-control o la regulación de la atención. Por ejemplo, desde hace tiempo se reconoce que las tareas cognitivas extenuantes -como hacer el SAT-puede hacer más difícil concentrarse después. Pero resultados recientes sugieren que las actividades mentales extenuantes pueden ser muchas más, e incluso puede implicar una actividad tan común como la toma de decisiones. En una serie de experimentos y estudios de campo, de la Universidad de Minnesota, la psicólogoKathleen Vohs y sus colegas demostraron en repetidas ocasiones que el mero hecho de hacer una selección puede agotar los recursos ejecutivos. Por ejemplo, en un estudio los investigadores encontraron que los participantes que hicieron más elecciones en un centro comercial eran menos propensos a solucionar problemas sencillos de álgebra y a persistir en su resolución. En otra de los experimentos del mismo estudio, los estudiantes que tenían que marcar preferencias sobre los cursos que necesitarían para cumplir los requisitos de su graduación eran mucho más propensos a posponer las cosas (procastinación) cuando se preparaban para un examen importante. En lugar de estudiar, estos “cansados” estudiantes,  se dedicaban a distraer la mente con actividades de ocio.

¿Por qué cuesta tanto tomar una decision? La evidencia demuestra que hay dos componentes importantes: el compromiso y la variabilidad en las soluciones. El primero se basa en la idea de que  comprometerse a un objetivo requiere pasar de un estado de deliberación, a uno de acción. En otras palabras, uno tiene que evolucionar desde pensar en varias opciones a ser capaz de seleccionar una de ellas. Este cambio, de acuerdo a Vohs, requiere recursos ejecutivos (una cierta capacidad de acción). Por otro lado, en un estudio paralelo, el profesor de la Universidad de Yale, Nathan Novemsky y sus colegas sugieren que el mero hecho de la selección puede ser agotador. Por ejemplo, en un estudio, los científicos demuestran que las personas que tenían que valorar el atractivo de diferentes opciones se cansaron menos que los que tenían que hacer una elección real entre esas mismas opciones.

Ser selectivo sobre las opciones

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones en el mundo real. Si la toma de decisiones agota los recursos ejecutivos, a continuación, las decisiones posteriores pueden verse afectadas negativamente cuando nos vemos obligados a elegir con un cerebro fatigado. De hecho, la psicólogo de la Universidad de Maryland Anastasiya Pocheptsova y sus colegas encontraron exactamente este efecto: las personas que han tenido que regular su atención la cual requiere control ejecutivo- toman decisiones muy diferentes que las personas que no lo hacen. Estas diferentes opciones siguen un patrón muy específico: depende de un pensamiento cada vez más y más simple, y a menudo inferior, y por tanto pueden ser víctimas de trampas perceptivas. Por ejemplo, en uno de los experimentos en el que se les pidió a los participantes hacer caso omiso de subtítulos interesantes en un clip de una aburrida pelicula, estos eran mucho más propensos a elegir una opción “señuelo” -una opción que era similar a una de las opciones validas, pero que obviamente no era la buena- que los participantes que vieron el mismo clip pero no se les pidió hacer caso omiso de cualquier cosa. Es de suponer que, tratando de controlar su atención y hacer caso omiso de una señal interesante, agotaba el recurso limitado de las funciones ejecutivas, por lo que les era mucho más difícil ignorar la existencia de “trampas” irrelevante. Los sujetos con cerebros sobrecargados toman peores decisiones.

Estas ideas experimentales sugieren que el cerebro funciona como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz. Por otra parte, hay que tener en cuenta estos conocimientos para tomar decisiones. Si hemos pasado un montón de tiempo concentrados en una tarea en particular, en un ejercicio de auto-control o incluso si se acaba de hacer un montón de elecciones aparentemente de menor importancia, entonces probablemente no debería tratar de tomar una decisión importante. Estos nocivos efectos remanentes de un cerebro cansado pueden tener un efecto importante en nuestras vidas.

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Hoy si, reconfortado por la aparicion de viejos revolucionarios que alumbraran los caminos de la sociedad, me voy a dormir tranquilo y cualquier duda el lunes llamo al buffete.

No creo que un avance en la medicina intensiva de los ultimos años en el sector público haya sido:
La renovación de mas del 70 % del parque tecnologico de los CTI de ASSE ( mas de 60 ventiladores, monitores, gasometros, cardiodesfibriladores, etc) 
ni haber logrado el reconocimiento de funcionario publico ( saliendo de los contratos chatarras de administraciones anteriores por la Comision de Apoyo de 20 años de evolucion ( cerrada por Ley ahora) , pasando ahora con cargos presupuestales , con reconocimiento pleno de los derechos laborales y garantias plenas) , 
ni haber recuperado un 10% del valor hora médica por encima del IPC, ni haber generado mas de 40.000 horas             ( cuarenta mil horas medicas nuevas para intensivistas jovenes) con la apertura de mas 30 camas de CTI              ( Maldonado, Minas , Rivera, expansion de Florida y Español, Centro Coordinador de CTI) y estar generando 24 camas mas on 52.000 horas adicionales ( cincuenta y dos mil adiconales) en el Centro de Trauma en el Ed Libertad (lo que totaliza mas de 90.000 hs medicas de laburo concreto ) tengan que ver con algun avance en la especialidad . Esto es para gente joven, para intensivistas jovenes que ahora estan laburando en esos lugares y antes no.
Todo esto fue seguramente obra del espiritu santo. 
Por eso ahora algunos critican tranquilos todo lo que se mueve ( aunque luego volvamos a ver en la proxima campaña a varios de esos con la banderita tricolor en el auto).
Cuanto conocimiento iluminado para evaluar a otros y por sobre todo como se han callado algunos en el pasado cuando otros influyentes intensivistas asesoraban ministros de salud de otros partidos. 
Eso es autocritica, por suerte siguen alli los siempre recordados prejubilatorios colegas de mente clara. 
La verdad lo que pretendio ser un foro para aportar, colectivizar, generar propuestas ,lo hicieron mierda unos pocos. 
Compañeros, Ta siempre.

Estimados colegas: como todos y en todas las guardias comentamos la actual situacion de la Medicina Intensiva. 
La preocupación que todos tenemos nos estimula a pensar y plantear las diferentes visiones. Como ya mencionamos en algun otro blog el Paquete  de  soluciones tiene que alcanzar sino la totalidad, a la mayor parte de los intensivistas: jovenes, edades intermedias y no tan intermedios , apuntando a las dos caras de la moneda ( mejora de la calidad asistencial y mejora de la calidad de vida del medico).
Sin embargo , no tenemos hoy una Visión nítidamente definida  y menos aún consensuada de como debería estar laboralmente organizada  la MI.


Es si , prácticamente unánime que cualquiera sea la solución, la misma requiere de una inversión ( recalco inversión por su retorno económico al propiciar la salida de la medicina defensiva actual y la actualización continua)  y esa inversión tiene que involucrar a todos los intensivistas, bajo el principio básico de justicia distributiva.  


Entre varios colegas de CASMU hemos pensado en un esquema muy general que puede orientarnos en la discusión y contribuir en el  desarrollo conceptual futuro. 
En función de esto se elevará a la SUMi un documento específico con insumos para la discusión en Asamblea y las distintas Unidades.


Inicialmente debemos proponernos una serie de objetivos para su elaboración:

• Lograr el concepto de pago POR CARGO MEDICO INTENSIVISTA dejando el concepto de  salario atado al valor hora como hoy.                                                                                            Estos cargos tienen dos niveles: Alta dedicación full time :( mejor pagos por esto último) y Medico intensivistas  de "cargo  transversal clásico" ( tanto cargo transversal como cargos > 55 años) cuyo valor hora debería ser del 85 % del de los cargos longitudinales. 
• Lograr la transformación de "cargos actuales transversales clásicos" de 8 a 8 en cargos de 14 a 8, sin perdida de la actual remuneracion por 24 hs.( esto implica un incremento de  aprox 20 %).
• Un incremento de la licencia de 15 días adicionales  al año, pudiendo ser fraccionada en tres veces.
• El Financiamiento de estos cambios debería ser a través  por FONASA o presupuesto del sector publico, obteniendo fondos específicos para Cargos de Alta Dedicación   ( de cobertura longitudinal diaria de 8 a 14 y naturaleza Full Time ) y de las " horas de salida extra UMI de > 55 años: ver mas adelante). 
• Definido esto, el mercado laboral futuro contendría una combinación de tres tipos de cargos con tres puntos de corte etarios: ( > 55 años, entre 40 y 55 años y < 40 años) según se explica a continuación:

1. Una primera fase de desempeño laboral ( fase de ingreso)  desde la obtención del título hasta los 40 años ( puede ser otro punto de corte etario) con cargos trasversales semanales de 14 a 8 hs. 
2. Una segunda fase : con apertura de Cargos longitudinales ( con cupos limitados  para 70 cargosaprox ) a los que el intensivista podria acceder por concurso a partir de los 40 años, manteniendo en los Cargos Transversales,aquellos que no accedan a los CAD.
3. Una tercera fase de inicio a partir de los 55 años ( u otra edad ) donde el especialista deja de hacer noches y fines de semana, mantiene la remuneración por CARGO, realizando guardias de 8 a 20 y compensando el resto del cargo desempeñando  tareas  en la Institución donde trabaja a nivel de Comites           ( Infecciones Hospitalarias, Auditoria Medica, Seguridad del Paciente, Elaboracion de protocolos, seguimientos e  intervenciones extra-UMI a nivel de sala, emergencia , asistencia en sedoanalgesia, tomografias, etc).        
4. A partir de esta tercera fase es posible entonces identificar y realizar el seguimiento de los profesionales en el sistema, conociendo la salida progresiva anual de colegas del mercado laboral , informacion basica que permitiría a la Fmed planificar la formacion de especialistas basandose en la estructura del mercado.
5. Este esquema general del trabajo medico contribuye sin duda a la mejora de la calidad asistencial ( médicos mas descansados, mas actualizados, de seguimiento diario) y calidad de vida del medico ( con salidas hacia cargos totales o parciales con menor carga y burn out) . 
6. Facilita el ingreso programado a la especialidad en funcion de las necesidades del mercado laboral ( que para ello deberá estar estructuralmente definido como tal y en una especialidad como la nuestra  perfectamente puede realizarse un seguimiento de los RRHH que van año a año saliendo del mercado).
7. De esta manera si se logra bajo el principio de justicia distributiva, una mejorar calidad de vida, salario y acceso a cargos titulares que benefician a la totalidad de los intensivistas.

Pero surge la pregunta de cuanto cuesta este cambio? 
Para ello debería financiarse:

1. La totalidad de los cargos de alta dedicación ( unos 100 millones de pesos al año distribuidos en 50 cargos , el sector publico dispone ya de fondos para los primeros 15 aprox.) y
2. La cobertura de horas de la salida de las Unidades de los mayores de 55 años. 

El resto ( los cargos transversales de hoy) ya se encuentra financiado, dado que las instituciones disponen en su caja de estos salarios que abonan mensualmente. 
Por esto si las IAMC recibieran estos fondos complementarios, no les ocasionaría ningún impacto económico.
De esta manera y seguramente con algo menos de 180 millones de pesos (< 10 millones de dólares ) al año adicionales se podría reestructurar el sistema. 

• ¿Pero esto es mucha o poca plata?. 
• ¿Conocemos los intensivistas como participamos en el gasto en salud de las Instituciones y el impacto que representa cualquier cambio de prácticas?   

Si uno compara esta cifra con el costo que puede representarle al sistema ( de mas de 676 camas)  que 1 de cada 3 pacientes internados permanezca en la Unidad              SOLO  un día mas al "deseable o necesario" ( producto de la medicina defensiva) y a un costo promedio de 700 dolares diarios por día-cama, el sistema tendría alrededor de 157.000 dolares por día de pérdida : unos 60 millones de dólares al año. 
Como se ve ( y se ha demostrado a nivel mundial ) la especialidad gestiona una porción extremadamente importante del gasto en salud de las Instituciones (hasta el 30 % del gasto de pacientes agudos y 8 % del total del gasto Hospitalario)  y cualquier cambio de las practicas asistenciales puede repercutir de una  forma económicamente fulminante. 
Por todo esto debemos tener la capacidad de armar una propuesta y convencer a todas las partes y que resulte eficiente para todo el sistema.    
Tomemos conciencia, la seguimos.

A modo de  ejemplo se recomienda " googlear" el excelente trabajo de Carrasco y Pallares sobre costes de calidad publicado en la revista Medicina Intensiva Española.






Costes de la calidad en Medicina Intensiva. Guía para gestores clínicos*

Cost of quality in Intensive Medicine. Guidelines for clinical management 

Revista de Calidad Asistencial (Rev Calidad Asistencial 2005;20(5): 271-284) 

  

G. Carrasco¹; Á. Pallarés² y L. Cabré¹

¹Servicio de Medicina Intensiva. Sociedad Cooperativa de Instalaciones de Asistencia Sanitaria.
Hospital de Barcelona. Barcelona. España.
²Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia Blanquerna. Universidad Ramón Llull. Barcelona. España.